Wzór pisma przygotowany przez Omega Kancelarie Prawne
22 390 09 99 · omega-kancelaria.pl
…, …
Imię i nazwisko
Nazwa ubezpieczyciela
adres
Wezwanie do zapłaty wraz ze zgłoszeniem roszczenia
Odnosi się do: zdarzenia z dnia …, do którego doszło w miejscowości …, sprawca: …, polisa / nr rej.: …
Powołując się na art. 822 Kodeksu cywilnego oraz art. 34 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, zgłaszam roszczenie wynikające z opisanego wyżej zdarzenia, które wywołał Państwa ubezpieczony.
Zwracam się o wypłatę zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, w kwocie 20 000,00 zł (art. 445 § 1 k.c.), oraz odszkodowania w kwocie 3 500,00 zł (art. 444 § 1 k.c.), czyli łącznie 23 500,00 zł. Środki proszę przekazać na rachunek bankowy o numerze ….
Uzasadnienie
Opis zdarzenia …
Stosownie do art. 14 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w ciągu 30 dni od złożenia zawiadomienia o szkodzie. Proszę o udostępnienie akt szkody oraz o przesłanie decyzji wraz z jej uzasadnieniem.
Z poważaniem
podpis